お名前
（例：宮野　浩一郎）
フリガナ
（ 全角カタカナ 例：ミヤノ　コウイチロウ）
郵便番号
（半角英数 例：920-8217）
ご住所（都道府県）

ご住所（市町村）
（例：金沢市近岡町409）
ご住所（アパート等）

電話番号
（例：076-238-8611）
メールアドレス
（半角英数）

年齢
（半角数字）
性別
男 女

興味のある学科はどちらですか？


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